Эндометриоз. Диагностика и лечение

Эндометриоз — это хроническое заболевание, при котором ткань, похожая на эндометрий, появляется за пределами полости матки и вызывает воспаление, боль и иногда проблемы с фертильностью. По данным ВОЗ, эндометриоз встречается примерно у 10% женщин и девочек репродуктивного возраста во всем мире — это около 190 миллионов человек. 

Главная сложность этого заболевания в том, что его симптомы могут быть очень разными. Чаще всего женщин беспокоят болезненные менструации, хроническая тазовая боль, боль во время половой жизни, болезненное мочеиспускание или дефекация, особенно во время менструации, обильные месячные, вздутие живота, а у части пациенток — трудности с наступлением беременности. При этом выраженность жалоб не всегда совпадает с распространенностью процесса: даже небольшие очаги могут вызывать сильную боль, и наоборот. 

Важно понимать: сильная боль во время менструации — это не та ситуация, которую нужно годами считать “индивидуальной особенностью”. NICE подчеркивает, что при подозрении на эндометриоз важно внимательно относиться к симптомам и не затягивать с направлением на обследование, потому что заболевание нередко диагностируется с задержкой. 

Как заподозрить эндометриоз

Подозрение на эндометриоз возникает уже на этапе беседы с врачом. Для специалиста важны характер боли, ее связь с менструацией, наличие болезненности при половой жизни, симптомы со стороны кишечника или мочевого пузыря, а также проблемы с зачатием. Гинекологический осмотр тоже важен, но нормальный осмотр не исключает эндометриоз. Именно поэтому диагноз не ставят и не снимают только по результатам осмотра на кресле. 

Какие обследования нужны

Сегодня диагностика эндометриоза строится поэтапно. Одним из ключевых методов визуализации является ультразвуковое исследование органов малого таза, чаще всего трансвагинальное УЗИ. NICE рекомендует предлагать трансвагинальное УЗИ даже в тех случаях, когда осмотр не выявил явных изменений, поскольку оно помогает обнаружить эндометриомы, глубокий эндометриоз и исключить другую патологию. Если трансвагинальное исследование не подходит, может использоваться трансабдоминальное УЗИ. 

При этом важно честно сказать: обычное УЗИ не выявляет все формы эндометриоза. Небольшие поверхностные очаги могут оставаться невидимыми. Поэтому нормальный результат УЗИ не всегда означает отсутствие заболевания, особенно если симптомы типичны. Это следует из современных рекомендаций ESHRE и NICE, где подчеркивается, что диагноз основывается на совокупности жалоб, осмотра, визуализации и клинической оценки. 

Отдельно важно, что NICE не рекомендует использовать МРТ малого таза или анализ CA-125 как методы первичной диагностики эндометриоза. МРТ может понадобиться в отдельных клинических ситуациях, но не является стандартным стартовым тестом для всех. 

Нужна ли лапароскопия

Раньше лапароскопия считалась практически обязательным этапом подтверждения диагноза. Сейчас подход изменился. Современные рекомендации ESHRE указывают, что лапароскопия больше не рассматривается как единственный “золотой стандарт” для всех подряд и обычно используется тогда, когда неинвазивные методы не дали ясного ответа, когда симптомы сохраняются, либо когда требуется хирургическое лечение. Иными словами, во многих случаях лечение можно начинать на основании клинической картины и данных визуализации, не откладывая помощь до операции. 

Как лечат эндометриоз

Лечение зависит от главной цели: уменьшить боль, улучшить качество жизни, сохранить или восстановить фертильность, замедлить прогрессирование симптомов. Универсальной схемы для всех не существует. В одних случаях на первом месте стоит медикаментозная терапия, в других — хирургия, а иногда нужен комбинированный подход. 

Если основной проблемой является боль, лечение часто начинают с медикаментов. ACOG отмечает, что при болевом синдроме обычно сначала рассматриваются лекарства. Для облегчения симптомов могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты и гормональная терапия: комбинированные гормональные контрацептивы, прогестины и другие варианты подавления активности очагов. Гормональная терапия помогает не “вылечить навсегда”, а контролировать симптомы и снижать активность заболевания. 

Если медикаменты недостаточно эффективны, плохо переносятся, есть эндометриомы, признаки глубокого эндометриоза, выраженная боль, поражение соседних органов или вопросы фертильности, врач может обсуждать хирургическое лечение. Цель операции — удалить или уменьшить очаги, устранить анатомические препятствия и, по возможности, облегчить симптомы. Но операция тоже не гарантирует, что болезнь никогда не вернется, поэтому после хирургического этапа тактика дальнейшего наблюдения и лечения подбирается индивидуально. 

Эндометриоз и беременность

Эндометриоз действительно может быть связан с бесплодием, но это не означает, что беременность невозможна. У многих женщин с этим диагнозом беременность наступает самостоятельно или после лечения. Тактика зависит от возраста, овариального резерва, выраженности симптомов, формы эндометриоза и длительности бесплодия. ESHRE и NICE отдельно подчеркивают, что при планировании беременности стратегия должна обсуждаться индивидуально, потому что цели лечения боли и лечения бесплодия не всегда совпадают. 

Когда нужно обратиться к врачу

Консультация гинеколога особенно важна, если менструации сопровождаются сильной болью, которая нарушает привычную жизнь, если есть хроническая тазовая боль, боль при половом контакте, болезненность при дефекации или мочеиспускании во время цикла, а также если беременность не наступает в ожидаемые сроки. Чем раньше проводится грамотная оценка симптомов, тем выше шанс подобрать лечение до того, как болезнь начнет существенно влиять на повседневную жизнь и репродуктивные планы.